СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на обработку специальных категорий персональных данных (данных о здоровье) и биометрических данных
Я, _______________________________________________________________,
Паспорт: _______________________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ____________________________________________,
даю свое согласие на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, номера телефонов, адреса электронных почтовых ящиков, пол, дату рождения, адрес места жительства, реквизиты паспорта (документа удостоверяющего личность), информацию о факте обращения за медицинской помощью, о записях на прием к специалистам, данные о состояния здоровья, диагнозах, заболеваниях и иных данных, предоставленных в Общество с ограниченной ответственностью «Новастом-К», находящемуся по фактическому адресу: Московская область, Одинцовский район, город Кубинка, Наро-Фоминское шоссе, дом 36 «Б». Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Исполнителем моего контактного телефона, адреса электронной почты, с целью информирования меня о предстоящем посещении специалиста, а также для дальнейшего планирования моих приемов, информировании об изменениях в расписании Клиники. Также разрешаю, по моему запросу, пересылать мне медицинскую информацию о моем здоровье.
Обработка данных о моем здоровье может осуществляться только в медико-профилактических целях.
В процессе оказания Клиникой мне медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать данные о моем здоровье, а также биометрические данные другим должностным лицам Клиники в интересах моего обследования и лечения, а также страховым компаниям в целях проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи и ее оплаты.
Я предоставляю Клинике право осуществлять все действия (операции) с данными о моем здоровье, биометрическими данными, включающие сбор, систематизация, накопление, хранения, обновление, изменение, использование, обезличивание в научных, учебных или статистических целях, блокирование, уничтожение данных.
Срок хранения моих персональных данных, срок действия согласия соответствуют сроку хранения первичных медицинских документов, и составляет 25 лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Клиники по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Клиники. Я понимаю, что согласно п. 2 ст. 9 ФЗ № 152 «О персональных данных» клиника имеет право продолжать обработку персональных данных о моем здоровье в указанных целях даже в случае отзыва мною настоящего согласия.
Я понимаю, что в случаях, предусмотренных п. 4 ст. 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» сведения о моем здоровье, составляющее врачебную тайну, могут быть переданы без моего согласия иным медицинским организациям, органам следствия, суда, прокуратуры, органам санитарно-эпидемиологического контроля, военкоматам, органам опеки и попечительства, иным органам государственной власти, если это предусмотрено федеральным законом.
Подпись и расшифровка субъекта персональных данных (его законного представителя)
__________________________________________________________________________
Дата составления согласия ____________________________________________